BAŞVURU DİLEKÇE ÖRNEĞİ          

      İNSAN HAKLARI DANIŞMA MASASI BAŞVURU DÜZENLEME FORMU

 

1.       Başvuru sahibine ilişkin bilgiler

Adı ve Soyadı                  :

Cinsiyeti                          :

Uyruğu                            :

Mesleği                            :

Doğum yeri ve tarihi         :

Adres ve telefon bilgileri    :

 

2.       Başvurunun kim tarafından yapıldığı

a)      Mağdurun kendisi

b)      Akrabası

c)      Mağdurun yasal temsilcisi ya da avukatı

d)      Diğer (yakını, görgü tanığı vs.)  

 

3.       Başvuru türü

a)      Dilekçe

b)      Telefon

c)      E-mail

d)      Sözlü

 

4.       Başvuruya ilişkin bilgiler

a)      Konu                             :

b)      Yer ve tarih                    :

c)      İlgili kişi veya kurum       :

d)      Başvurunun özeti            :

 

BAÅžVURU YERÄ°

Bakırköy Kaymakamlığı

Kartaltepe Mah. İncirli Cad. Kaymakamlık Binası Bakırköy-İstanbul

Tel : (0212) 571 60 33        Fax : (0212) 543 87 94